FORMULIR ANGGOTA BARU (IKB-PMPT ) KORWIL MALANG KEDIRI DAN BALI MAKEBA.

PANITIA PENERIMAHAN ANGGOTA BARU

                      IKATAN  KELUARGA  BESAR PELAJAR  DAN  MAHASISWA

                PENGGUNUNGAN TOLIKARA

             ( IKB-PMPT

                   KORDINATOR  WILAYAH   MALANG   KEDIRI  DAN  BALI

                               Sekretariat  : Janti barat Gg III, TR 6/ RW 8 Sukun malang
                                    Em@il.ikbpmptkorwilmakeba@bmail.com.Websste:http//www.ikbpmptkorwilmakeba.blogspot.com

BIODATA ANGGOTA BARU  2015/2016.

I.        IDENTITAS DIRI                                              :

                               a.            NAMA                                                  :……………………………………………

                              b.            NIM/NPM                                             :……………………………………………

                               c.            TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR    :………………………………………………

II.      DATA PERGURUAN TINGGI                         

                               a.            NAMA KAMPUS                                :……………………………………………….

                              b.            FAKULTAS                                          :……………………………………………….

                               c.            PROGRAM STUDI                             :…………………………………………....….

                              d.            SEMESTER/ TAHUN  ANGKATAN   : ( …………)/……………/…………...........

                              e.            JENJANG                                             : ( D.III ) / ( S.1)/  (S2.…………………………

                                f.            ALAMAT KAMPUS                           :……………………………………………….

III.    ALAMAT  DI  MALANG   KEDIRI, DAN BALI :

                               a.            KOTA                                                    : ………………………………………………

                              b.            KECAMATAN/ KELURAHAN          : ………………………………………………

                               c.            ALAMAT/Jl.                                         :  ………………RT……/ RW…………….....

                              d.            GEREJA                                                 : ………………………………………….....

                                                          Malang ……/………2015

                                                       Ketua Pelaksanaan

                                                        AREBO WANIMBO

Posted in: FORMULIR ANGGOTA BARU (IKB-PMPT ) KORWIL MALANG KEDIRI DAN BALI MAKEBA